| 头发质地： |
纤细 适中 粗厚 |
| 头发弯曲与否： |
直发 微卷 完全卷发 |
| 家族有脱发遗传历史： |
有 无 |
| 何时发现自己脱发： |
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| 通过植发达成目标： |
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| 脱发类型对照： |
| 选择脱发级别 |
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你本人或家庭成员是否
对科发源植发感兴趣： |
是 否 |
是否想定期得到脱发
植发方面电子邮件咨讯： |
是 否 |
| 以前是否实施过植发手术： |
没有 有 在哪里实施？ |
| 以前是否咨询过你的脱发情况： |
没有 有 向谁咨询？ |
| 是否曾经采取右侧方法治疗脱发： |
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| 你如何知道北京科发源毛发移植中心： |
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| 预计实施植发手术时间： |
马上 二个月内 六个月内 咨询后决定 |
| 希望的科发源植发方式： |
专利‘高密式单体毛囊培植再生”技术 FUE技术 |
| 你是否想参加科发源植发说明会： |
愿意 不愿意 |
你希望通过何种方式得到
科发源专业咨询： |
电话咨询 与科发源毛发移植中心预约面谈 电子邮件咨询
| 电话咨询： 选择最方便的时间 | |
| 个人预算： |
个人拟定预算额度 |
| 附加信息： |
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